Кандидоз у детей: проявление, лечение, профилактика

Какдидоз – это заболевание, вызванное условно-патогенными грибами рода Candida. Впервые описано К. Лаигеибеком в 1939 году, хотя известно еще со времен Гиппократа. Известно, что дрожжеподобные грибы рода Candida в полости рта являются сапрофитами, в небольшом количестве и неактивном состоянии обитают во рту, но не манифестируют какой-либо клинической симптоматикой. При нарушениях обмена веществ вследствие сахарного диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта, гиповитаминозов, не контролируемого приема антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков и других состояниях организма, когда снижается его реактивность и резистентность к инфекциям, проявляются патогенные свойства грибов, в частности, рода Candida.

Частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами Candida, неуклонно возрастает и в настоящее время достигает 15% в общей этиологической структуре гнойно-воспалительных болезней. В последние годы отмечается тенденция к росту числа больных детей с этой патологией. В настоящее время каждый третий новорожденный переносит те или иные формы заболевания. Наиболее уязвимыми являются дети первых месяцев жизни, что связано с высокой частотой генитального кандидоза у беременных.

В связи с тем, что почти в половине случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным, это усугубляет прогноз заболевания. Системные, висцеральные формы и генерализованные формы кандидоза особенно опасны и могут привести к летальному исходу или инвалидности. Кандидоз, также как и рецидивы заболеваний, вызванные вирусом простого герпеса, относится к оппортунистическим инфекциям, являющимися индикаторами иммунодефицитных состояний. Частые вирусные и микотические инфекции (чаще 2-х эпизодов в год) свидетельствуют в пользу Т-клеточного иммунодефицита. Увеличение грибковых поражений слизистой оболочки рта, обусловленное ассоциациями патогенных грибов с различными бактериями, меняет симпатопатологию, затрудняет диагностику, а в терапии требует применения лекарственных средств, которые, наряду с антимикотическим и противомикробным, обладали бы иммуномодулирующим действием, а также способностью восстанавливать микробиоценоз слизистой оболочки рта.

Факторы риска развития кандидоза у новорожденных и детей раннего возраста

• Совершенствование технологии выхаживания, реанимации глубоко незрелых новорожденных, что увеличило контингент пациентов, особо чувствительных к развитию микозов.
• Частое, а порой и неоправданное использование антибиотиков широкого спектра действия в терапии новорожденных и детей раннего возраста.
• Использование для лечения и профилактики кандидоза нистатина и леворина. к которым устойчивы штаммы грибов.
• Слабое знание практическими врачами современных антимикотических препаратов.
• Широкое использование в лечении детей грудного и раннего возраста лекарственных препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием (глюкокортикоиды, цитостатики).
• Возрастание частоты кандидоза половых органов у женщин фертильного периода, что способствует раннему инфицированию плода новорожденного ребенка.

Клинические проявления кандидоза слизистой оболочки рта

У детей наиболее распространены острые формы Кандидоза, хронические формы, как правило, являются симптомами других тяжелых заболеваний (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, лейкозы).

Острый псевдомембранозный кандидоз или молочница имеет очень характерную клиническую картину. Считается, что это заболевание присуще только детям грудного возраста. Заболевание может протекать в легкой, средней и тяжелой формах.

На фоне гиперемии слизистой оболочки рта появляется белый налет, напоминающий свернувшееся молоко или творог. Налет возвышается над уровнем слизистой оболочки, легко снимается при соскабливании шпателем, после чего обнажается гладкая, гиперемированная поверхность.

Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Налет при молочнице состоит из десквамированных клеток эпителия, фибрина, мицелия грибов. Цвет налета может меняться до грязно-серого или бурого. Детей беспокоит жжение и сухость полости рта, боль при приеме пищи.

В зависимости от тяжести заболевания налет и пленки занимают либо ограниченные участки слизистой оболочки, либо сплошь покрывают слизистую рта и удаляются с трудом.

Острый псевдомембранозный глоссит может протекать в четырех формах: эрозивной, инфильтративной, эритематозной и десквамативной.

1. Эрозивная форма – слизистая оболочка спинки языка гиперемирована, отечна, покрыта рыхлым налетом серовато-белого цвета, легко снимающимся, с образованием эрозий.
2. Инфильтративная форма – слизистая оболочка отечна, ярко гиперемирована, боковые поверхности языка покрыты трудно снимающимся налетом, сосочки языка инфильтрированы.
3. Эритематозная форма – язык отечен, гиперемирован, покрыт вязким, снимающимся налетом.
4. Десквамативная форма – на спинке языка участки десквамации эпителия, чувствительные, болезненные, окруженные темно-желтым, трудно снимающимся налетом.

При хейлите у детей возможна эрозивная форма, для которой характерна отечность тканей слизистой, наличие эрозий обычно в углах рта, радиарных трещин на губах, инфильтрация тканей с появлением творожистых налетов на губах.

Острый атрофический кандидоз может наблюдаться у лиц, которые находятся на ортодонтическом или ортопедическом лечении. Больные предъявляют жалобы на сухость, болезненность в полости рта. При осмотре: слизистая оболочка рта сухая, гиперемированная, возможна атрофия сосочков языка. Эта форма кандидоза похожа на веррукозную лейкоплакию, но налет при кандидозе хотя и с трудом, но снимается. Язык – малиново-красного цвета, блестящий, нитевидные сосочки атрофированы. Характерный налет либо отсутствует, либо сохраняется только в глубоких складках, снимается с трудом. Общее состояние больного не страдает.

При хроническом гиперпластическом кандидозе слизистой оболочки рта наблюдаются прочноспаянные желтые или светло-коричневыми округлые образования (бляшки), которые поднимаются над уровнем поверхности слизистой оболочки языка, щек, неба («булыжная мостовая»).

Часто налет располагается на спинке языка в области, типичной для ромбовидного глоссита. Слизистая рта гиперемирована, отечна, отмечается увеличение лимфатических узлов в подчелюстной области.

У детей с множественным кариесом, плохой гигиеной рта, часто болеющих детей, а также у взрослых, пользующихся съемными зубными протезами, возможны хронические микотические заеды. В углах рта отмечаются глубокие трещины, покрытые чешуйками, процесс может распространяться на прилежащую слизистую оболочку щеки, губ и кожу.

Слизистая оболочка приобретает беловато-перламутровую окраску, мацерируется, появляются эрозии, они плохо заживают, открывание рта ограничено и болезненно.

Лечение кандидоза слизистой оболочки рта у детей

Главные направления в лечении кандидоза

1. Выявление этиологических факторов.
2. Устранение отрицательного воздействия этих факторов.
3. Этиологическая терапия.
4. Патогенетическая терапия.
5. Общеукрепляющая и иммунокоррегирующая терапия.

Местная терапия кандидоза

Если кандидоз носит ограниченный характер, то его можно успешно лечить местным применением противогрибковых средств. Схема местной терапии кандидоза слизистой оболочки рта:

1. Анилиновые красители (1-2 % водный  раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего).
2. Полоскания, для создания щелочной среды в полости рта (0,5%- 0,2% раствор натрия гидрокарбоната, 5-20% раствора натрия тетрабората в глицерине или 2-5 % водный его раствор).
3. Препараты иода: разведенный в 2-3 раза раствор Люголя, йодная вода (5-10 капель йодной настойки на стакан).
4. Растительные препараты с противогрибковым действием: настойка багульника, лютенурин, сангвиритрин, нововоимамин (1 чайная ложка на стакан воды).
5. Противогрибковые препараты для местного применения: 5% левориновая, нистатиновая мази, водная суспензия нистатина, леворина, натамицина, амфотерицина В, пимафуцин, раствор 1% кандид, 1% мазь клотримазола, гель пиральвекс, 1% крем ламизил и др.
6. Обезболивающие средства: анестезин на персиковом масле, ксилонор.
7. Антисептические препараты раствор марганцовокислого калия (1:5000), 1% борной кислоты, 0,12% раствор хлоргексидина, гексорал, стоматин.
8. Кератопластические средства: винилин, винизоль, облепиховое масло.
9. Физиотерапия: электрофорез 1% иодида калия, 2% водного раствора карбалкината, УФО.

Препараты для местной противогрибковой терапии делятся из антисептики и антимикотики. Антимикотики – это полиеновые антибиотики и имидазолы.

К полиеновым антимикотикам местного действия относятся нистатин, леворин, натамицин и амфотерщин. К имидазольным производным – миконазол, клотримазол и другие.

Местные противогрибковые препараты для лечения кандидоза

Обработка слизистой оболочки полости рта предусматривает создание щелочной среды раствором натрия гидрокарбоната. Установлено, что грибы наиболее чувствительны к таким антисептикам как 0,5% раствор хлоргексидина, 2% борная кислота, 1% бриллиантовый зеленый, иодинол.

Из растительных препаратов наибольшей противогрибковой активность обладают: лютенурин, сангвиритрин, новоиманин и настойка багульника. Применяют для обработки в дозе 1 чайная ложка на стакан воды. Установлено, что настойка багульника по эффективности не уступает полиеновому антибиотику пимафуцину. Приостанавливают рост и размножение гриба препараты йода (иодинол, йод, иодид калия), анилиновые красители. Применяются кератопластические средства; винилин, эмульсия тезана, сок алоэ и коланхоэ, каротолин и др. Местные антисептики рекомендуют чередовать каждую неделю.

Полоскания растворами марганцовокислого калия (1:5000), 1% борной кислоты, йодной водой (5-10 капель йодной настойки на стакан) назначают для профилактики рецидивов после проведенного лечения. Кратность полосканий: 2-3 раза в день после каждого приема пищи.

Более эффективно использование современных антисептиков — 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% р-ра гексетидина («гексорал», выпускается также в форме аэрозоля).

В настоящее время существует большое число противогрибковых мазей, кремов и растворов:

• Гексорал – это раствор для местного применения на основе гекситидина. Оказывает противогрибковое, антисептическое, гемостатическое действие. Показанием к применению являются инфекционно-воспалительные заболевания полости рта, в том числе и молочница, применяют местно 2 раза в сутки утром и вечером после еды. В течении 30 секунд наносят на пораженные места или аэрозолем ( у старших детей). Эффект сохраняется 10—12 часов.
• Стоматин – препарат также содержащий гексидин. Выпускается в виде раствора и аэрозоля, оказывает антисептическое, противогрибковое, обезболивающее и обволакивающее действие. Противопоказанием является гиперчувствительность, также не рекомендуется применять у детей до 8 лет. Рекомендуется полоскать рот (30 сек.) неразбавленным р-ром (1 столовая ложка) 2-5 раз в день. Перерыв не менее 4-х часов.
• Хлорхипальдин (таблетки для рассасывания) – синтетический антибактериальный препарат из группы производных хиполина для лечения воспалительных заболеваний полости рта и глотки, а также микотических поражений, вызванных антибиотикотерапией. Способ применения: использовать таблетки для рассасывания по одной каждые 2 часа, курс лечения – 5 суток.
• Сангвиритрин – действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, дрожжевые грибы Применяют 1% раствор или 1% линимент  2 раза в день для аппликаций, орошений, курс 5-6 дней.
• Томицен – крем с противогрибковым действием для наружного применения при кандидозах, используют 2-3 раза в лень, курс лечения 6-14 дней с бактериологическим контролем.
• 4% раствор прополиса, 1% раствор юглона применяют по 30-40 капель на стакан воды для орошения, ротовых ванночек и аппликаций.

Прекрасные результаты получены при лечении микотических заел 1% кремом ламизила, который по эффективности не уступает пимафуцину. Применяется 2-3 раза в день без обшей терапии, улучшение наступает с 3 дня лечения. При грибковых заедах средством выбора являются мази, содержащие противогрибковое средство и кортикостероидные гормоны (тридерм, лоринден С, пимафукорт, микозолон, кандид Б).

При сочетанном поражении кожи и слизистой рта врачи-педиатры рекомендуют обработку кожи лица следующими мазями и кремами: клотримазол, микоспор, травоген, низорал, эконазол, батрафен.

Клотримазол 2% мазь и крем – применяется 2-3 раза в сутки, тщательно втирается в пораженные участки при поражении кожи. В 8% случаев возможны аллергические реакции на препарат.

При ограниченном поражении кожи применяются 1% кремы микоспор, травоген. Обработку проводят один раз на ночь, побочные реакции довольно редки, но возможно покраснение, раздражение кожи, продолжительность лечения 2-3 недели.

2% крем низорал применяют 2-3 раза в сутки, причем при обработке захватывают около 2 см здоровой кожи. Признаки улучшения наступают со 2-3 дня, возможны местные аллергические реакции.

В настоящее время наиболее эффективным и безопасным препаратом для лечения молочницы в том числе у новорожденных и детей раннего возраста является пимафуцин. Он выпускается в виде капель, суспензии, крема и таблеток.

Показания к его применению: грибковые заболевания кожи, слизистых, может применяться у лиц с кахексией, иммунодефицитом, после терапии антибиотиками, цитостатиками.

К достоинствам этого препарата относится его низкая токсичность, отсутствие аллергических реакций, он не всасывается, хорошо переносится, что позволяет применять его у новорожденных и детей раннего возраста.

Применяется местно в каплях по 0,5 мл 4-6 раз в сутки на пораженную область. Максимальная доза – 4 мг. Улучшение наступает на второй-третий день лечения. При кандидозе желудочно-кишечного тракта назначается в таблетках.

2% крем пимафуцина применяется при кандидозе кожи, от одного до нескольких раз в день.

Профилактика кандидоза

1. Сокращение инфицирования грибами новорожденных методом выявления и лечения урогенитального кандидоза у беременных женщин.
2. Соблюдения санитарно-гигиенических мероприятий в родильных домах и других медицинских учреждениях.
3. Своевременное выявление и лечение дисбактериоза.
4. Не допускать проведения массивной, без жизненных показаний антибиотико и гормонотерапии.
5. Широкая санпросвет работа среди медицинского персонала и населения.

По материалам О. Мишутина, В. Загородина, И. Купрева